Эмили Остер переворачивает наше представление о СПИДе в Африке
Эмили Остер пересматривает статистику заболеваемости СПИДом в Африке с экономической точки зрения и приходит к ошеломляющему выводу: всё, что мы знаем о распространении ВИЧ на континенте, — неверно.
Итак, сегодня я хочу рассказать вам о распространении СПИДа в странах Африки, расположенных к югу от Сахары. Здесь довольно хорошо образованная аудитория, и, я думаю, всем вам известно кое-что о СПИДе. Вы, наверное, знаете, что около 25 миллионов людей в Африке заражены этим вирусом, и что СПИД — болезнь нищих. Поэтому, если нам удастся вывести Африку из нищеты, мы сможем уменьшить и распространение СПИДа. Если вы интересовались вопросом, вы, возможно, знаете, что Уганда на сегодняшний день — единственная из стран Африки, расположенных к югу от Сахары, которая достигла успехов в борьбе с этой эпидемией при помощи кампании, убеждавшей людей воздерживаться, хранить верность и использовать презервативы, — кампании ABC [сокращение от английской транскрипции]. Они уменьшили распространение болезни в 1990-х с около 15% до 6% всего за несколько лет. Если вы следите за политическими новостями, то, наверное, знаете, что несколько лет назад президент пообещал выделить 15 млрд $ на борьбу с эпидемией в течении 5 лет, и большую часть этих денег собираются направить на программы, которые попытаются повторить опыт Уганды: изменить поведение людей и уменьшить масштабы эпидемии.
Потому сегодня я хочу поговорить о некоторых вещах, связанных с эпидемией, о которых вы не знаете. А затем, на самом деле, я ещё собираюсь оспорить некоторые вещи, про которые вы думаете, что вы о них знаете. Для этого я расскажу о своём исследовании этой эпидемии как экономист. Я не собираюсь много говорить о самой экономике. Я не стану рассказывать вам об экспорте и ценах. Но я собираюсь использовать некоторые инструменты и идеи, известные экономистам, для того, чтобы поразмышлять о проблеме, относящейся традиционно к здравоохранению и эпидемиологии. И мне кажется, что в этом смысле это хорошо соответствует идее всестороннего подхода к вопросу. Таким образом я буду использовать инструменты одной академической дисциплины для исследования проблем другой.
Итак, мы считаем, что СПИД — это, в первую очередь, вопрос проводимой политики. Возможно, большинство людей в этой аудитории именно так и думает. Но этот разговор будет об осмыслении фактов об эпидемии. О том, как она развивалась и как люди реагировали на неё. Я думаю, кому-то может показаться, что я игнорирую вопрос политики, проводимой в отношении СПИДа, которая действительно очень важна, но я надеюсь, что к концу нашей беседы вы придёте к заключению, что в действительности мы не сможем разработать эффективную стратегию, если мы не поймём, как на самом деле устроена эпидемия.
И первое, о чём я хотела бы поговорить, первое, что, я думаю, мы должны понять: «Как люди реагируют на эпидемию?» Итак, СПИД — это болезнь, передающаяся половым путём, и она убивает вас. Это означает, что в местах распространения СПИДа цена секса очень высока. Если вы — незаражённый мужчина, живущий в Ботсване, в которой процент заражения ВИЧ — 30%, и если у вас появился ещё один партнёр в этом году — постоянный партнёр, подружка, любовница — ваши шансы умереть в ближайшие 10 лет увеличиваются на 3%
Это огромный эффект. И поэтому, я думаю, нам кажется, что людям следует меньше заниматься сексом. И фактически среди геев в США мы видели подобные изменения в 1980-х. И если мы посмотрим на эту группу повышенного риска, их спрашивали: «Было ли у вас более одного незащищённого сексуального партнёра за последние 2 месяца?» За период с 84-го по 88-й, доля таковых снизилась с 85% до 55%. Это громадное изменение за очень короткий промежуток времени.
В Африке мы не видим ничего подобного. И у нас нет настолько хороших данных, но здесь вы можете видеть долю холостых мужчин, у которых был добрачный секс, или женатых мужчин, у которых была внебрачная связь, и как эти доли менялись с начала до конца 90-х, и в конце 90-х - начале 2000-х. Эпидемия усугубилась. Люди узнают о ней всё больше, но мы не видим почти никакого изменения сексуального поведения. Это крошечное уменьшение - 2% - незначительно.
Это вызывает недоумение, но я собираюсь показать, что вы не должны удивляться. И чтобы понять это, вы должны подумать о здоровье так, как о нём думает экономист — как об инвестиции. Так, если вы — программист, и вы думаете, стоит ли добавить в вашу программу новую функцию, важно подумать, сколько это будет стоить. Также важно подумать, какое преимущество это даст. И частью этого преимущества является срок, в течении которого, как вы полагаете, программа будет использоваться. Если 10-я версия выходит на следующей неделе, бессмысленно добавлять новые функции в 9-ю.
Но ведь ваш выбор касательно здоровья такой же. Каждый раз, когда вы съедаете морковку вместо печенья, каждый раз, когда вы идёте в тренажёрный зал, а не в кино, вы делаете дорогостоящую инвестицию в своё здоровье. Но то, сколько вы инвестируете, зависит о того, сколько вы планируете еще прожить, даже если не будете делать этих инвестиций. СПИД — то же самое. Избегать СПИДа дорого. Людям очень нравится заниматься сексом. Но вы знаете, что это приносит пользу в терминах продолжительности жизни. Но продолжительность жизни в Африке, даже без СПИДа, очень-очень маленькая. 40 - 50 лет во многих местах. Я думаю, что, возможно, если мы поразмышляем об этой интуиции и об этом факте, именно это объясняет в некотором роде такое незначительное изменение в поведении.
Но мы действительно должны проверить этот факт. И отличный способ проверить его — взглянуть на данные по Африке и посмотреть, действительно ли люди с большей продолжительностью жизни больше изменили своё поведение. И сделать это я собираюсь следующим образом. Я собираюсь взглянуть на районы с разными уровнями заражения малярией. Итак, малярия — это болезнь, которая убивает вас. В Африке эта болезнь уносит жизни многих взрослых и детей. И поэтому люди, живущие в «малярийных районах» имеют меньшую продолжительность жизни по сравнению с людьми из регионов с меньшим распространением малярии. Итак, первый способ определить, можем ли мы объяснить разницу в изменении поведения с помощью разницы в продолжительности жизни, — это посмотреть и увидеть, что поведение больше изменилось в районах, где меньше малярии.
И это именно то, что показывает вам эта картинка. Она показывает вам, — в регионах с низким, средним и высоким уровнем распространения малярии — что происходило с количеством сексуальных партнёров по мере распространения ВИЧ. Если вы посмотрите на синюю линию, регионы с низким уровнем заражения малярией, вы увидите, что в этих районах число сексуальных партнёров значительно сокращается по мере распространения ВИЧ. В регионах со средним уровнем заражения малярией произошло некоторое уменьшение, но не такое существенное. А в регионах с высоким уровнем заражения малярией произошло небольшое увеличение, хотя и незначительное.
И так не только в случае с малярией. Молодые женщины, живущие в районах с высокой материнской смертностью, меньше изменяют своё поведение в ответ на ВИЧ, чем молодые женщины, живущие в районах с низкой материнской смертностью. Так как есть другой риск, то они меньше реагируют на этот существующий риск.
Это само по себе, я думаю, многое говорит о том, как ведут себя люди. Это частично позволяет нам объяснить, почему мы видим малое изменение поведения в Африке.
Но также это говорит нам кое-что и о стратегии. Даже если вы заботитесь только о СПИДе в Африке, хорошей идеей может быть инвестирование в борьбу с малярией, в борьбу с плохим воздухом в закрытых помещениях, в улучшение показателей материнской смертности. Потому что, если вы улучшите ситуацию с этими проблемами, то у самих людей появится стимул избегать СПИДа. Но это также говорит нам и об одном из тех фактов, которых мы касались ранее. Образовательных кампаний, вроде тех, на которые делает упор президентское финансирование, может быть недостаточно. По крайней мере ТОЛЬКО их. Если у самих людей не будет стимулов избегать СПИДа, даже если они будут знать об этой болезни всё, они по-прежнему не изменят своего поведения.
Поэтому ещё один урок, который, я думаю, мы сегодня усвоили, — СПИД не исчезнет сам собой. Люди недостаточно изменяют своё поведение для того, чтобы остановить распространение эпидемии. И нам понадобится подумать о проводимой политике и о том, какая стратегия могла бы оказаться эффективной.
А замечательный способ оценить стратегию — это взглянуть на то, что работало в прошлом. Мы знаем, что кампания ABC была эффективна в Уганде, потому что у нас есть хорошие данные о распространении эпидемии с течением времени. В Уганде, как мы видели, распространение уменьшалось. Мы знаем, что они проводили эту кампанию. Поэтому мы знаем, что она сработала. Это не единственный случай, когда мы вмешивались. В других местах тоже что-то пробовали сделать, так почему бы нам не взглянуть на эти места и не посмотреть, что случилось с распространением болезни там?
К сожалению, почти нет хороших данных о распространении ВИЧ среди простого населения в Африке до 2003 года. И если я спросила бы вас: «Почему бы вам не пойти и не найти мне данные о распространении ВИЧ в Буркина-Фасо в 1991 году?» Вы бы полезли в Гугл, погуглили бы — и вы бы обнаружили, что, на самом деле, единственные люди, которых обследовали в Буркина-Фасо в 1991 году — это венерические больные и беременные женщины. Это далеко не самая представительная группа людей. Затем, если бы вы копнули немного глубже, взглянули бы поближе, то обнаружили бы, что, в действительности, это был довольно хороший год. Потому что в прошлые года единственными тестируемыми были люди, принимающие лекарства внутривенно. Даже хуже того — в некоторые года это были только принимавшие лекарства внутривенно, а в некоторые года это были только беременные женщины. У нас нет никакого способа определить, что происходило со временем. У нас нет последовательных данных.
Но в последние несколько лет, мы действительно провели хорошее тестирование. В Кении, Замбии и других странах проводились тесты на случайных выборках населения. Тем не менее, всё еще остаётся большой пробел в наших знаниях. Т.е. я могу рассказать вам о распространении ВИЧ в Кении в 2003, но я ничего не могу сказать о 1993 или 1983.
Это проблема стратегии, и это стало проблемой моего исследования. Я начала думать о том, как ещё мы можем узнать, каково было распространение ВИЧ в Африке в прошлом? Я думаю, мы можем взглянуть на данные об уровне смертности, и мы можем использовать эти данные для определения того, каким было распространение ВИЧ в прошлом.
Для этого мы должны опираться на то, что СПИД — это очень специфический вид болезни. Он убивает людей в самом расцвете жизни. Не многие болезни имеют такое свойство. И здесь вы можете увидеть график смертности по возрасту в Ботсване и Египте. Ботсвана — место с большим распространением СПИДа, Египет — напротив. И вы видите, они очень похожи по показателям смертности маленьких детей и людей пожилого возраста. Это говорит об относительно одинаковом уровне развития.
Но в среднем возрасте, от 20 до 45, смертность в Ботсване намного, намного выше, чем в Египте. Но так как других болезней, убивающих людей, довольно мало, мы можем считать причиной этой смертности именно ВИЧ. Так как люди, умершие от СПИДа в этом году, заразились им несколькими годами ранее, мы можем использовать эти данные о смертности, чтобы понять, какова была распространённость ВИЧ в прошлом. Оказывается, если вы примените этот метод, ваши оценки распространённости ВИЧ будут очень близки к тому, что вы получите при тестировании случайных выборок населения, но они очень, очень сильно отличаются от оценок ЮНЭЙДС [UNAIDS].
Вот это — график распространённости ВИЧ, по оценкам ЮНЭЙДС, и распространённость, согласно данным об уровне смертности на конец 1990-х в 9 странах Африки. Вы можете видеть, что почти без исключений оценки ЮНЭЙДС значительно выше, чем оценки, полученные из данных о смертности. ЮНЭЙДС говорит нам, что распространённость ВИЧ в Замбии — 20%, а уровень смертности предполагает только 5% И это, между прочим, не тривиальная разница в показателях смертности. Вот другой способ взглянуть на это. Вы можете видеть, что для того, чтобы распространённость ВИЧ была такой высокой, как говорит ЮНЭЙДС, мы должны наблюдать 60 смертей на 10.000 человек, а не 20 смертей на 10.000 в этой возрастной группе.
Я сейчас расскажу немного о том, как на самом деле мы можем использовать такую информацию, чтобы узнать что-нибудь, что могло бы помочь нам понять мир. Но это также говорит нам, что один из тех фактов, которые я упоминала в начале, может быть не совсем верен. Если вы думаете, что 25 миллионов людей заражены, если вы думаете, что цифры ЮНЭЙДС завышены, возможно, их около 10 или 15 миллионов. Это не означает, что СПИД — не проблема. Это гигантская проблема. Но это предполагает, что цифры могут быть немного завышены. Что я хочу сделать? Я хочу использовать эти новые данные, чтобы попытаться оценить, что ускоряет или замедляет распространение ВИЧ.
И как я сказала в начале, я не собиралась рассказывать вам об экспорте. Когда я начала работать над этими проектами, я вообще не думала об экономике, но, в конечном счёте, это как бы затягивает вас обратно. Поэтому я всё же буду рассказывать об экспорте и ценах. И я хочу поговорить о связи между экономической активностью, в терминах размерах экспорта, и ВИЧ инфекцией.
Очевидно, как экономист, я хорошо знакома с тем фактом, что развитие, открытая торговля благотворно влияют на развивающиеся страны. Это помогает улучшать жизнь людей. Но открытость и взаимопроникновение имеют свои издержки, когда мы говорим о болезни. Я думаю, это не должно быть сюрпризом. В среду я узнала от Лори Гаррет, что я точно заражусь птичьим гриппом, но я бы совсем не беспокоилась об этом, если бы мы никогда не контактировали с Азией.
И ВИЧ, в действительности, тесно связан именно с перевозками. Эпидемия появилась в Штатах из-за одного стюарда, участвовавшего в перелётах, который заразился в Африке и привёз его обратно. И это послужило началом целой эпидемии в США. В Африке эпидемиологи давно заметили, что водители грузовиков и мигранты заражаются чаще остальных людей. В таких районах высокой экономической активности: с большим количеством дорог, урбанизированных, — в таких районах распространение ВИЧ выше, чем в остальных.
Но от сюда не обязательно следует, что если люди будут больше экспортировать, больше торговать, то это приведёт к увеличению распространения эпидемии. Но используя эти новые данные, используя информацию о динамике распространения во времени, мы действительно можем это проверить. И как оказывается, к счастью я думаю, оказывается, что эти вещи определённо связаны. Больший экспорт приводит к большему распространению СПИДа. И эффект действительно большой. Так, согласно предложенным мной данным, если вы удвоите размеры экспорта, это увеличит количество новых ВИЧ инфицированных в 4 раза.
Из этого следуют важные выводы как для прогнозирования, так и для выстраивания стратегии С точки зрения прогнозирования, если мы знаем, где объёмы торговли изменятся, например, из-за закона «Об обеспечении роста и возможностей в Африке», или из-за других мер, увеличивающих торговлю, мы как раз можем подумать о том, какие районы скорее всего будут сильно заражены ВИЧ. И мы можем пойти и постараться предпринять там какие-то предупредительные меры. Подобным же образом, когда мы разрабатываем стратегию увеличения объёмов экспорта, если мы знаем об этом побочном эффекте, о том, что случиться, если мы увеличим экспорт, мы можем понять, какая стратегия является правильной.
Но также это говорит нам и об одной из тех вещей, о которых мы думали, что мы знаем. Несмотря на то, что бедность связана со СПИДом в том смысле, что Африка бедна и потому СПИД широко распространён, совсем не обязательно, что уменьшение бедности, по крайней мере в краткосрочной перспективе, увеличение экспорта и ускорение развития, — совсем не обязательно, что они приведут к снижению распространения ВИЧ.
В течение своего рассказа я несколько раз упоминала особый случай с Угандой и тот факт, что это единственная страна Африки к югу от Сахары, в которой были успешны превентивные меры. Это объявлялось во всеуслышание. Это повторяли в Кении и Танзании, и Южной Африке и много где ещё. Но сейчас я хочу подвергнуть и это сомнению. Потому что это правда, что было уменьшение распространённости ВИЧ в Уганде в 1990-х. Это правда, что у них проводилась образовательная кампания. Но в действительности, в это время в Уганде произошло кое-что ещё.
Произошло сильное снижение цен на кофе. Кофе — главная статья экспорта Уганды. Их экспорт сильно снизился в начале 1990-х, и это сокращение совпадало очень-очень точно со снижением количества новых ВИЧ инфицированных. Как вы можете видеть, обе эти группы — чёрная линия, обозначающая экспорт, и красная линия, обозначающая количество новых ВИЧ инфицированных, — вы видите, они обе растут. Начиная с 1987 года, они обе существенно падают. И затем они также следуют друг за другом во время увеличения позже в этом десятилетии.
Если вы объедините интуицию и этот график с данными, о которых я говорили ранее, то получится, что 25 - 50 % снижение распространения вируса в Уганде, на самом деле, произошло бы безо всякой образовательной кампании.
И это невероятно важно для выработки стратегии. Мы тратим столько денег, пытаясь повторить эту кампанию. И если её эффективность была не более 50% о того, что мы полагали, тогда есть множество других вещей, на которые нам, возможно, стоило бы потратить деньги вместо этого. Постараться сократить скорость распространения болезни, проводя лечение других заболеваний передающихся половым путём. Постараться изменить её, проводя обрезания. Есть куча вещей, которые нам стоит сделать. И, может быть, это говорит нам о том, что нам следует больше думать об этих вещах.
Я надеюсь, что за эти 16 минут, я рассказала вам о СПИДе что-то, чего вы не знали раньше, и я надеюсь, что я дала вам повод немного подвергнуть сомнению некоторые вещи, которые вы знали. И я надеюсь, что, может быть, я убедила вас в том, что важно понимать многие вещи об эпидемии, чтобы думать о стратегии борьбы с ней.
Но более чем кто-либо, как вы знаете, я — учёный. И когда я покину это место, я собираюсь вернуться обратно, сесть в своём крошечном кабинете за свой компьютер с моими данными, и что самое удивительное, каждый раз, когда я думаю об исследовании, появляются новые вопросы. Существует много дел, которые я думаю, я хочу сделать. И это очень-очень здорово быть здесь, потому что я уверена, что вопросы, которые у вас есть, очень сильно отличаются от тех вопросов, о которых думаю я. И я жду не дождусь, чтобы услышать их. Большое спасибо.
